ثبت مرگ کودکان یک تا ۵۹ ماهه

ثبت مرگ کودکان یک تا 59 ماهه
  • 0
  • نام دانشگاه محل سکونت*
    1
  • نام دانشگاه محل فوت*
    2
  • نام شهرستان محل سکونت*
    3
  • نام شهرستان محل فوت*
    4
  • نام بیمارستان محل فوت*
    5
  • کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید
    6
  • نام و نام خانوادگی کودک*نام کامل
    7
  • جنسیت*فقط یکی انتخاب کنید
    پسر
    دختر
    8
  • تاریخ تولد*
    9
  • تاریخ فوت*
    10
  • ملیت*فقط یکی انتخاب کنید
    ایرانی
    غیرایرانی
    11
  • محل سکونت*
    12
  • محل وقوع فوت*
    13
  • علت مرگ* گروه بندی اصلی
    14